COLESTEROLO, ISTRUZIONI PER L’USO

TENERLO SOTTO CONTROLLO È FONDAMENTALE PER RIDURRE IL RISCHIO DI INFARTI E ICTUS, MA NON ESISTONO DEI VALORI UNIVERSALI CHE POSSONO CONSIDERARSI NELLA NORMA: IL NUMERO "MAGICO" È DA METTERE IN RELAZIONE ALL’ETÀ E LE CONDIZIONI DEL PAZIENTE MENTRE IL VALORE DA TENERE IN CONSIDERAZIONE È IL TOTALE 

PERCHÉ È PERICOLOSO, QUANDO SERVONO I FARMACI E QUALI SONO I RISCHI DELLE TERAPIE…

Elena Meli per “Salute - Corriere della sera”

COLESTEROLO

Non si vede, non si sente, ma può fare tanti danni alla salute.

Il livello di colesterolo è, con pressione e glicemia, uno dei parametri da conoscere per avere un' idea del rischio di infarti e ictus e poter così intervenire per mettersi al sicuro. Ma quali sono i valori da considerare, perché è così pericoloso, come agire per ridurlo?

A questo e altro rispondono le nuove linee guida dell' European Society of Cardiology e un incontro tematico dell' ultimo Festival della Scienza di Bologna, dove Maurizio Averna, responsabile del Centro Dislipidemie Genetiche del Policlinico Giaccone di Palermo, Claudio Borghi, direttore dell' unità di Medicina Interna del Policlinico Sant' Orsola di Bologna, e Claudio Rapezzi, direttore dell' Unità Complessa di Cardiologia del Policlinico di S.Orsola di Bologna, hanno chiarito tutto quello che avremmo sempre voluto sapere sul colesterolo. In questa pagina una sintesi delle loro indicazioni.

COLESTEROLO

IL COLESTEROLO È BUONO O CATTIVO?

Tutti e due. Il colesterolo è uno solo e oltre che essere indispensabile (per le membrane delle cellule, per la sintesi di alcuni ormoni, della vitamina D, della bile) non ha un' anima da esprimere; quel che fa la differenza è la modalità con cui viene trasportato nel corpo.

È infatti una molecola liposolubile , così ha bisogno di essere racchiuso in involucri che contengono anche proteine: sono questi involucri a determinarne il destino. I due tipi principali sono le lipoproteine a bassa densità o Ldl , che portano il colesterolo verso i tessuti periferici perché possa essere utilizzato, e le lipoproteine ad alta densità o Hdl che invece servono a portare il colesterolo al fegato, dove viene smaltito.

I guai cominciano quando c' è troppo colesterolo legato alle Ldl, per esempio perché se ne produce in eccesso per colpa di una dieta squilibrata troppo ricca di grassi: il colesterolo Ldl tende infatti ad andare verso la parete delle arterie e accumularsi, formando placche che si ispessiscono ostacolando il flusso del sangue.

COLESTEROLO

Volendo affibbiare nomignoli poi ci sarebbe pure il colesterolo «brutto»: è quello in Vldl ( lipoproteine a densità molto bassa ) e chilomicroni (a densità ancora più bassa, molto grandi), che trasportano soprattutto trigliceridi. È perciò una sorta di «residuo» che però, secondo un recente studio danese, contribuisce al rischio cardiovascolare (si veda la domanda n°3): diminuire il colesterolo brutto e con lui i trigliceridi abbassa del 25 per cento il pericolo di infarti e ictus.

QUALI SONO I VALORI NORMALI?

È praticamente impossibile definire uno spartiacque oltre cui iniziano di sicuro le complicanze che sia valido per tutti: per molto tempo ci sono state soglie rigide, oggi si è capito che serve considerare la storia clinica del paziente e le sue caratteristiche perché un valore del tutto innocuo per una persona potrebbe essere pericoloso in un' altra e quindi la soglia reale è individuale.

In linea di massima più sale il rischio cardiovascolare complessivo, più scende il limite di sicurezza: in un 45enne avere il colesterolo Ldl a 115 può essere accettabile, lo stesso valore in un 70enne deve mettere in allarme.

COLESTEROLO

Non ci sono perciò numeri «magici» da cercare anche se in media, per un soggetto adulto sano senza particolari fattori di pericolo e con un rischio cardiovascolare basso o moderato (si veda domanda n°6), il colesterolo Ldl dovrebbe essere inferiore a 115 milligrammi per decilitro di sangue, l' Hdl compreso fra 40 e 70 e il colesterolo totale più basso di 200; in chi è ad alto rischio (come ipertesi, soggetti con dislipidemie familiari o insufficienza renale cronica moderata, diabetici senza altri elementi di pericolo) bisogna stare sotto i 100 mg/dl; se il pericolo è molto alto, la soglia scende a 70mg/dl.

Il colesterolo poi dipende anche dall' età: nei neonati, che sono in fase di crescita esponenziale e usano colesterolo in gran quantità per sintetizzare le membrane delle tante nuove cellule di cui hanno bisogno, il colesterolo totale in media è attorno a 60 e quello Ldl a 20.

QUAL È IL “NUMERO” PIÙ IMPORTANTE?

Non è né l' Hdl, né l' Ldl: il valore di cui si dovrebbe tenere maggior conto è il colesterolo non-Hdl , ovvero quello totale a cui sia stato tolto il valore dell' Hdl. Il colesterolo che viaggia verso i tessuti infatti non è solo l' Ldl, ma anche quello in chilomicroni e Vldl che sta in «palline» più grosse e per lo più ricche di trigliceridi: anche questo colesterolo può essere dannoso e così, per misurare con precisione la quota di rischio, si dovrebbe fare il dosaggio di apolipoproteina B, sempre associata a tutti i «pacchetti» di colesterolo che possono far danni.

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I dati mostrano che il valore dell' apolipoproteina B sarebbe ancora più predittivo del rischio cardiovascolare rispetto ai test sul colesterolo, ma non è un esame di routine nei laboratori di analisi; tuttavia, siccome esiste una correlazione perfetta fra il valore dell' apolipoproteina B e quello del colesterolo non-Hdl, basta fare la semplice sottrazione detta sopra per avere un dato realistico del proprio rischio cardiovascolare, ancora più utile del considerare il solo colesterolo Ldl.

Esistono infatti pazienti in cui il colesterolo Ldl è relativamente basso ma che vanno comunque incontro a un infarto: in buona parte è colpa del pericolo residuo indotto dal colesterolo «brutto» portato in giro dalle lipoproteine addette al trasporto dei trigliceridi.

Detto ciò, il colesterolo Ldl è la parte maggiore della componente non-Hdl, quindi resta comunque un ottimo (e semplice) indicatore, veritiero per la maggioranza dei pazienti.

È VERO CHE BISOGNA FARLO CALARE IL PIÙ POSSIBILE?

COLESTEROLO

Diversi studi sembrano suggerire che non esista un «effetto pavimento» per il colesterolo Ldl, che sembra quasi non sia mai abbastanza basso: più scende, più cala la probabilità di malattie cardiovascolari. Il rischio di infarti e ictus per esempio è di circa il 20 per cento entro due anni se le Ldl sono a 180, si abbassa a poco più del 10 per cento se le Ldl sono a 120, si abbatte fino al 2 per cento con un valore di 50.

I dati accumulati in merito sono talmente tanti che anche le linee guida sulle dislipidemie appena diramate dall' European Society of Cardiology e l' European Atherosclerosis Society sottolineano la necessità di ridurre il più possibile il colesterolo Ldl per diminuire il pericolo di eventi cardiovascolari: non c' è un limite inferiore oltre cui non scendere e una riduzione forte delle Ldl quasi elimina la probabilità di guai connessi all' eccesso di lipidi nel sangue.

Così oggi non si sospendono o si riducono necessariamente le terapie neanche se il colesterolo Ldl è sceso a 50 o 40; in chi è ad alto rischio l' obiettivo è arrivare al proprio valore soglia ideale e come minimo a una riduzione relativa del 50 per cento rispetto al livello iniziale. Tutto questo perché gran parte dell' Ldl ce lo fabbrichiamo noi con lo stile di vita, quello che arriva da madre natura è intorno ai 20 e non avremmo bisogno di molto altro.

È la cosiddetta «evoluzione lipidica»: un neonato ha un colesterolo totale attorno a 60, lo stesso i membri delle tribù di cacciatori-raccoglitori, nella Cina rurale già la media è 135, in quella urbana 175.

COLESTEROLO

PERCHÉ IL COLESTEROLO FA MALE?

Perché si «attacca» alle arterie e provoca ispessimenti e irrigidimenti che poi portano ad aterosclerosi e alla formazione di placche e trombi che, staccandosi, possono provocare infarti e ictus.

Il problema diventa ancora più esplosivo se già si è avuto un infarto, perché l' evento aumenta l' instabilità delle placche aterosclerotiche che fino a quel momento erano rimaste stabili: il rischio di un ulteriore nuovo infarto è molto elevato in chi ha il colesterolo alto e per questo motivo dopo un infarto la terapia diventa ancora più aggressiva.

L' obiettivo è scongiurare che il «cappuccio» fibrotico che copre il colesterolo sui vasi si rompa facendolo fuoriuscire, innescando così potenti fenomeni di coagulazione che possono portare a una nuova formazione di trombi, anche più grandi della placca di partenza.

Il colesterolo alto è più pericoloso anche in chi ha altri fattori di rischio che potrebbero diventare elemento scatenante di un infarto, come il fumo, la pressione alta, il diabete: la probabilità di infarto complessiva può risultare perfino maggiore rispetto a chi ha già avuto un evento cardiovascolare.

Inoltre, per conoscere il vero rischio da colesterolo occorre sapere da quanto ci si convive: il «carico» di malattia dipende infatti dall' esposizione e quindi sale molto al crescere degli anni passati coi valori alterati.

Sarebbe perciò opportuno fare i test da giovani, anche prima dei 18 anni se ci sono casi di ipercolesterolemia in famiglia: prima scende il colesterolo alto, meglio è.

QUANDO SERVONO I FARMACI?

Occorre sempre considerare il «numero» del colesterolo in relazione agli altri elementi di rischio; una prima auto-valutazione è possibile sul sito del Progetto Cuore dell' Istituto Superiore di Sanità (www.cuore.iss.it), che tiene conto di elementi come età, fumo, diabete, pressione e colesterolo.

Una volta individuato il profilo di rischio è bene sapere che il primo passo è sempre un miglioramento dello stile di vita (si veda alla pagina seguente), ma se la probabilità di infarti e ictus è alta non si può stare a guardare; lo stesso vale per chi ha già avuto un infarto o un ictus e abbia anche il colesterolo alto.

COLESTEROLO

In questi casi dieta e sport spesso non bastano e si passa subito ai farmaci, statine in prima battuta ma poi anche ezetimibe , un principio attivo che blocca il trasporto intestinale di colesterolo e quindi riduce l' assorbimento di quello che viene introdotto coi cibi.

Se anche questo non basta a riportare il colesterolo Ldl sotto il livello di guardia e il pericolo resta alto si possono aggiungere gli anticorpi contro la proteina PCSK9, che in associazione con statine ed ezetimibe possono ridurre l' Ldl anche fino al 70 per cento.

Si tratta di una nuova classe di farmaci prescritti a pazienti ad alto e altissimo rischio, con un meccanismo d' azione diverso dagli altri: PCSK9 è infatti una proteina che regola l' attività del recettore cellulare che «acchiappa» il colesterolo Ldl in circolo, se c' è molta PCSK9 il recettore viene eliminato e il colesterolo resta nel sangue, se si blocca la proteina e ce n' è poca il recettore continua a fare il suo lavoro e il colesterolo.

QUALI SONO I RISCHI DELLE TERAPIE?

CUORE 

Soprattutto le statine hanno fatto tanta paura in passato, quando si sono registrati casi gravi di alterazioni muscolari; tuttavia il rischio è basso se la terapia viene monitorata accuratamente facendo esami periodici per valutare la funzionalità epatica, tenendo conto degli altri farmaci assunti (le interazioni sono frequenti) e riferendo al medico la comparsa di eventuali dolori muscolari (succede a uno su sei, ma non necessariamente si andrà incontro a qualcosa di peggio).

Le statine, che agiscono nel fegato impedendo la sintesi del colesterolo, sono considerate sicure al punto che di recente ricercatori statunitensi hanno proposto di prescriverle anche in chi ha un livello di rischio cardiovascolare soltanto moderato; tuttavia diventano meno tollerabili al crescere della dose e così, siccome raddoppiando il dosaggio di statina il colesterolo Ldl scende ancora del 4-7 per cento ma se si associa ezetimibe il calo raggiunge almeno il 15 per cento, quando una statina non funziona abbastanza si preferisce una combinazione.

Un po' per la paura di effetti collaterali, un po' perché il colesterolo alto non si «sente», le statine sono fra i farmaci più abbandonati dai pazienti: secondo le stime entro soli sei mesi dalla prima prescrizione già il 30-40 per cento dei pazienti non le prende più, a due anni di distanza oltre la metà ha smesso.

 

Eppure il rischio maggiore è ritrovarsi in breve tempo con il colesterolo di nuovo alto e una probabilità elevata di eventi cardiovascolari: per ogni riduzione del colesterolo Ldl di 40 mg/dl scende del 25 per cento il pericolo di infarti e ictus, la probabilità di problemi muscolari gravi da statine invece è inferiore allo 0,1 per cento.

Fonte: qui

IN USA 44 STATI FANNO CAUSA A "BIG PHARMA" PER I PREZZI DI UN CENTINAIO DI MEDICINALI: LE MULTINAZIONALI FARMACEUTICHE SI ERANO MESSE D’ACCORDO PER AUMENTARE FINO AL 1000 PER CENTO I PREZZI DEI FARMACI GENERICI, INCLUSI QUELLI CONTRO CANCRO E DIABETE

Flavio Pompetti per “il Messaggero”

WILLIAM TONG ATTORNEY GENERAL DEL CONNECTICUT 

Guerra aperta a Washington tra i politici e le case farmaceutiche. Una coalizione di 44 stati ha denunciato venti aziende farmaceutiche per aver fatto cartello a difesa di un meccanismo di incremento dei prezzi: il costo di un centinaio di i medicinali è aumentato in alcuni casi del 1000 per cento.

BIG PHARMA 

Gli aumenti riguarderebbero farmaci generici, inclusi quelli per la terapia di cancro e diabete. L' azione legale, nata dall' attorney general del Connecticut, William Tong, si è concentrata nel periodo compreso tra il luglio 2013 e il gennaio 2015. Tra le società coinvolte anche la multinazionale israeliana Teva Pharmaceuticals, la più grande produttrice di farmaci comuni, che ha respinto ogni addebito e ha annunciato battaglia.

TEVA PHARMACEUTICALS 

Nella causa sono citati 15 persone. Gli amministratori chiedono al tribunale di sanzionare il risarcimento per conto dei consumatori, e una disciplina più incisiva sui brevetti, che fanno da scudo alla strategia impazzita dei prezzi.

BIG PHARMA 

LA BATTAGLIA

Il presidente Donald Trump aveva fatto della lotta al costo crescente delle medicine uno dei punti centrali della campagna elettorale, consapevole dell' impatto che il tema ha sulla popolazione dei baby boomers, oggi in piena ondata di pensionamento.

DONALD TRUMP

Gli Usa registrano ogni anno due terzi dei brevetti per nuovi farmaci, anche se diverse grandi aziende di settore hanno scelto di spostare all' estero la sede per motivi fiscali. L' altro primato meno glorioso è quello della durata dei brevetti, i quali impediscono la creazione di medicine generiche a prezzi più bassi.

TEVA PHARMACEUTICALS

I consumatori negli Usa sono costretti a pagare fino a 100 volte il prezzo corrente in altri mercati stranieri, compreso il Canada. In un tentativo di iniziare a far chiarezza nel settore, il segretario del ministero per la salute Alex Azar ha appena ordinato che il prezzo di vendita di un gran numero di medicinali sia espressamente comunicato al pubblico durante la proiezione di spot televisivi. Una decisione coraggiosa, contro la quale l' industria di settore ha già annunciato sfide legali. Ma il tema è sentito.

Basti pensare che dall' Italia, il ministro della Salute Giulia Grillo ha presentato una risoluzione all' Oms per chiedere «maggiore trasparenza sulla formazione dei prezzi. Da anni mi batto per avere medicinali a prezzi equi e già alcuni Paesi hanno deciso di appoggiarci. In gioco c' è l' accesso alle cure la salute di tutti noi cittadini».

I COSTI

BIG PHARMA 

Le case farmaceutiche difendono l' attuale regime di autoregolazione dei prezzi ripetendo il mantra dei costi stratosferici per la realizzazione di un nuovo farmaco: in media 2,6 miliardi di dollari. Il think tank Public Citizen ha smantellato questa leggenda, e ha mostrato che il costo medio della ricerca e sviluppo è in realtà di 161 milioni di dollari.

GIULIA GRILLO

Gran parte della spesa denunciata dalle aziende riguarda invece il costo di commercializzazione, del quale fanno parte la pubblicità (6 miliardi l' anno), e una miriade di iniziative promozionali, spesso oltre i confini del codice etico e di quelli giuridici, con un totale che è poi detassabile al 50%.La spesa per la ricerca è di ospedali, le università e di istituti governativi, che da soli sborsano l' 84% dei fondi. Le aziende private spendono invece per medicine, spesso varianti della molecola basecorazzata da brevetti.

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E' così che il costo dell' insulina per i diabetici (scoperto da Frederick Banting a Toronto quasi un secolo fa), è quadruplicato dal 2009, al punto di costringere i pazienti al razionamento. Ed è così che si è potuto vendere fino a tre mesi fa un trattamento per la ipercolesterolimia familiare al prezzo di 14.000 dollari l' anno, anche se il gene PCSK9 era isolato dalla comunità scientifica diffusa La Federal Drugs Administration di Washington aprirà oggi un' udienza pubblica sul rapporto tra farmaci brevettati e quelli generici, con la speranza di abbassare, se non abbattere, il muro che li separa. Fonte: qui

IL MINISTRO DELLA SALUTE VUOLE FAR PRODURRE LE TERAPIE CAR-T, CHE POTREBBERO SCONFIGGERE I TUMORI, NEI LABORATORI DEGLI OSPEDALI ITALIANI

SAREBBE UNA COLPO ABBASTANZA PESANTE PER BIG PHARMA, CHE HANNO SCOPERTO QUESTE CURE E SI TENGONO BEN STRETTI I COSTOSISSIMI BREVETTI 

LA SCAPPATOIA È CHE SI TRATTEREBBE DI UN PROCEDIMENTO, PIÙ CHE UN FARMACO. E INFATTI I NOSTRI OSPEDALI HANNO GIA' COMINCIATO A FABBRICARLE E A TRATTARE IN VIA SPERIMENTALE UNA TRENTINA DI PAZIENTI

Paolo Russo per “la Stampa”

Le Car-T, la nuova terapia capace di sconfiggere tumori fino ad oggi incurabili, potranno essere prodotte dai laboratori super-tech dei nostri ospedali più all' avanguardia. Una soluzione che consentirà di ridurre gli altissimi costi delle infusioni, aggirando l' ostacolo dei brevetti e dei prezzi fino a un milione di dollari, imposti dall' industria che li detiene. Una mossa che faciliterebbe l' accesso dei pazienti alle nuove cure, ma che rischia di spiazzare big-pharma e in particolare le due industrie, Novartis e Gelead, che quel metodo di cura hanno per prime scoperto.

«La sfida è di rendere fruibili ai pazienti le innovazioni come le Car-T», afferma il Ministro della salute Giulia Grillo. Che subito dopo a La Stampa scopre le sue carte: «In questo modo potremmo produrle nelle self factory dei nostri ospedali, abbattendone i costi e facilitandone l' accesso ai pazienti». E per la presidenza del Css è in pole position il professor Franco Locatelli, che le Car-T ha già iniziato a crearle nel laboratorio ultra tecnologico dell' ospedale romano Bambin Gesù di Roma, dove con le rivoluzionarie cellule reingegnerizzate degli stessi pazienti sono stati curati con successo 21 bambini affetti da leucemie prima incurabili.

TERAPIA CAR T 

In Usa, dove le Car-T sono già in commercio, il loro prezzo va dai 350 mila al milione di dollari. Costi insostenibili per i nostri ospedali. Alcuni dei quali, i più attrezzati, hanno così cominciato a fabbricarle in casa in barba ai brevetti. E in finanziaria ci sono 5 milioni per le self factory degli ospedali. Perchè le super-cellule anti-cancro non sono un farmaco che si prende dallo scaffale.

GIULIA GRILLO

Il procedimento infatti è questo: prima si prelevano i globuli bianchi dal singolo paziente, linfociti T compresi, che poi negli impianti di produzione vengono modificati affinchè riconoscano e attacchino le cellule tumorali. Quindi le cellule vengono somministrate al paziente. Detta così sembra semplice ma non lo è, perché il processo di produzione necessita di laboratori con tecnologie molto avanzate. Per non parlare dei possibili e gravi effetti tossici della terapia, che richiedono un attento monitoraggio dei pazienti.

TERAPIA CAR T 

E proprio per ovviare a questi rischi le Car-T prodotte da Locatelli al Bambin Gesù hanno modificato lo schema originale, inserendo una specie di «gene suicida» attivabile in caso di eventi avversi. A riprova che nella nostra sanità le eccellenze non mancano. Come quelle delle 18 officine autorizzate dall' Agenzia del farmaco (Aifa) a produrre terapie avanzate, che potrebbero ricomprendere anche le Car-T. Un numero destinato a crescere perché altri ospedali, come il Gemelli e l' Ifo di Roma, si stanno attrezzando.

Il Direttore generale dell' Aifa, Luca Li Bassi, ha le idee chiare. «Le Car-T sono assimilabili a un procedimento più che a un farmaco, perché si tratta di una procedura che usa cellule autologhe del paziente, poi modificate tramite vettore virale e quindi re-infuse".

TERAPIA CAR T

"Anche se -aggiunge- è necessario che le procedure vengano controllate dalle autorità regolatorie per garantire ai pazienti la massima sicurezza. Ed Aifa ha già iniziato questo percorso certificando diverse officine per la terapia genica cellulare».

Una mossa che, come sottolinea lo stesso Li Bassi, consentirà di contenere i costi, ma anche di superare il collo di bottiglia della produzione, che oggi non va oltre i 500 trattamenti nel mondo. Pochi per terapie che, come spiega il Professor Locatelli «hanno dimostrato rilevante efficacia clinica nelle leucemie linfoblastiche acute e nei linfomi non-Hodgkin a grandi cellule B. Mentre sono in corso studi nella cura del mieloma multiplo e nelle neoplasie solide, come il neuroblastoma, il tumore extracranico più frequente dell' età pediatrica». Intanto i primi risultati sono incoraggianti. I pazienti trattati in via sperimentale in Italia sono già una trentina. Con remissione della malattia nel 50% dei casi. E la strada per accedere alle nuove terapie salva-vita è pronta ad essere allargata. 

Fonte: qui